WNIOSEK

O WPIS ZAKŁADU PROWADZĄCEGO ROLNICZY HANDEL DETALICZNY PRODUKTAMI POCHODZENIA ZWIERZECEGO I ŻYWNOŚCIĄ ZŁOŻONĄ DO REJESTRU ZAKŁADÓW PROWADZONEGO PRZEZ POWIATOWEGO LEKARZA WETERYNARII 

.........................................................
(miejscowość, data)
Pan/Pani 
..........................................................
(imię, nazwisko)
Powiatowy Lekarz Weterynarii
w.....................................................
(miejscowość)
Na podstawie art. 21 ust.1 ustawy z dnia 16 grudnia 2005 r. o produktach pochodzenia zwierzęcego (Dz. U. 2014 poz. 1577 z późn.zm.) : 
...........................................................................................................................................................................................
 (imię,nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

..........................................................................................................................................................................................
 (adres/siedziba wnioskodawcy)

...........................................................................................................................................................................................
( numer identyfikacyjny w ewidencji gospodarstw rolnych)1)

Wnosi o wpis do rejestru zakładów
Lokalizacja zakładu, w którym ma być prowadzona produkcja:

.........................................................................................................................................................................................
 (adres)

    Rodzaj i zakres działalności, która ma być prowadzona2):

?
Prowadzenie rolniczego handlu detalicznego

?
Prowadzenie pośrednictwa w zbywaniu żywności wyprodukowanej przez inny podmiot prowadzący RHD podczas wystaw, festynów, targów lub kiermaszów

Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu2):
?
Mleko surowe  albo mleko surowe i siara
?
Świeże mięso wołowe, wieprzowe, baranie, kozie,
końskie, lub produkowane z tego mięsa surowe wyroby mięsne lub mięso mielone
?
Surowa śmietana
?
Świeże mięso drobiowe lub zajęczaków, lub produkowane 
z tego mięsa surowe wyroby mięsne lub mięso mielone
?
Jaja od drobiu
?
Świeże mięso zwierząt dzikich utrzymywanych 
w warunkach fermowych lub produkowane z tego mięsa surowe wyroby mięsne lub mięso mielone
?
Jaja od ptaków bezgrzebieniowych
?
Produkty mięsne
?
Produkty pszczele nieprzetworzone, w tym miód, pyłek pszczeli, pierzga, mleczko pszczele
?
Wstępnie przetworzone lub przetworzone produkty rybołówstwa
?
Produkty rybołówstwa żywe lub uśmiercone i niepoddane czynnościom naruszającym ich pierwotną budowę anatomiczną lub poddane czynnościom wykrwawiania, odgławiania, usuwania płetw lub patroszenia
?
Produkty mleczne lub produkty na bazie siary łącznie 
?
Żywe ślimaki lądowe z gatunków Helixpomatia, Cornuaspersumaspersum, Cornuaspersummaxima, Helixlucorum oraz z rodziny Achatinidae
?
Produkty jajeczne
?
Żywność, w tym gotowe posiłki (potrawy), zawierająca jednocześnie środki spożywcze pochodzenia niezwierzęcego i produkty pochodzenia zwierzęcego
?
Gotowe  posiłki (potrawy) z produktów pochodzenia zwierzęcego


Załączniki do wniosku3)
?  Oświadczenie podmiotu potwierdzającego utrzymywanie pszczół
?  Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie UE











................................................................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)



Wyjaśnienia:
1) Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. 

2) Wpisać X tam gdzie to właściwe

3) Wpisać X tam gdzie to właściwe. Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art.22 ust.3 ustawy z dnia 16 grudnia 2005 r. o produktach pochodzenia zwierzęcego (Dz. U. 2014 poz. 1577 z późn.zm.), należy dołączyć: 
Kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz.U.poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004), zamierza prowadzić działalność gospodarczą na podstawie obowiązujących w tym zakresie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, albo
oświadczenie podmiotu potwierdzającego utrzymywanie pszczół, jeżeli wniosek jest składany przez podmiot niepodlegający obowiązkowi: wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, uzyskania zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie UE.