…………………………………………..			…………………………………………..
(imię i nazwisko wnioskodawcy)					(miejscowość i data)		

Powiatowy Lekarz Weterynarii
w Mońkach

WNIOSEK

	Wnoszę o wydanie decyzji w sprawie uznania posiadanego przeze mnie stada obejmującego ……………. szt. bydła utrzymywanego w …………………………………………………………..,
							(podać adres utrzymywania stada)
za urzędowo wolne od gruźlicy bydła*, urzędowo wolne od enzootycznej białaczki bydła*, urzędowo wolne od brucelozy bydła.

Nr gospodarstwa …………………………………………..

Gospodarstwo zostało przepisane z …………………………………………………………………..
zam …………………………………………….. nr gospodarstwa ………………………………….

……………………………………………….
^(podpis)

*niepotrzebne skreślić